L’objectif prioritaire est d’assurer la qualité et la sécurité de la prise en charge, au bénéfice de l’usager, du patient. L’ARS intervient à la fois dans une optique d’amélioration continue de la qualité du service rendu et sur un volet plus coercitif, notamment quand la sécurité est mise en cause.
Le contrôle vise à s'assurer qu’un service, un établissement ou un organisme se trouve dans une situation conforme à l'ensemble des normes qui constituent le référentiel d'organisation et de fonctionnement qui correspond à son statut.
L'inspection est un contrôle spécifique toujours réalisé à partir d’une démarche sur place. Elle est notamment diligentée lorsqu'il existe des présomptions de dysfonctionnement et ses recommandations sont essentiellement de nature corrective.
L’évaluation est une démarche qui permet d’apprécier si les moyens mis en œuvre permettent de répondre aux attendus. Elle ne donne pas lieu à des mesures coercitives.
Les missions d'inspection-contrôles s'inscrivent dans les trois champs d'intervention ci-dessous.
Zoom sur les inspections dans les EHPAD
L’ARS traite les réclamations des résidents ou des familles ainsi que les signalements que les établissements sont obligés de lui adresser en cas d’événement grave. Ceci permet d’assurer un premier niveau de réponse et de trouver des solutions quand il s’agit de difficultés individuelles. En cas de situation préoccupante, une inspection peut être diligentée.
Les inspections en établissements médico-sociaux peuvent être menées aussi bien par les conseils départementaux que par les ARS et sont le plus souvent décidées conjointement dans le cadre de la co-tutelle ARS / Conseils départementaux des Ehpad.
Le champ d’intervention des inspecteurs est défini par le code de la santé publique et le code de l’action sociale et des familles : l’organisation et le fonctionnement général de la structure ; le droit des usagers ; la conformité des équipements ; l’organisation des soins et la prise en charge médicale ; le respect des bonnes pratiques professionnelles ; les éléments d’environnement ayant un impact sur la santé (qualité de l’eaux et de l’air, déchets, hygiène…) ; l’habitat et la qualité de vie ; la bonne mise en place d’animations et liens sociaux ; la prévention de la maltraitance ; la gestion des risques.
Le fonctionnement des établissements sanitaires et médico-sociaux
L’ARS veille au bon fonctionnement des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux, en termes : d’effectifs, de permanence médicale, de qualification du personnel, etc.
- Dans les établissements de santé, les missions concernent les conditions d’installation et de fonctionnement des activités de soins (ex. : inspection du service de réanimation suite à événements indésirables graves (EIG), évaluation de l’activité des maternités régionales, …).
- Dans les établissements médico-sociaux, il s’agit notamment de repérer et de prévenir les risques de maltraitance (cf encadré ci-contre).
Les soins ambulatoires
L’ARS doit veiller au bon fonctionnement et au respect de la réglementation au sein des structures suivantes :
- Officines de pharmacie
- Laboratoires de Biologie Médicale
- Entreprises de transport sanitaire
- Cabinets de professionnels de santé libéraux
- Centres de santé
La sécurité sanitaire et la santé environnementale
Il s’agit de tous les risques liés aux activités de soins, aux produits consommés (eaux destinées à la consommation humaine et produits de santé) et aux milieux de vie (eau, air, sol,…).
Dans ce domaine, les inspections-contrôles menés par l’ARS concernent :
- les établissements de santé et médico-sociaux (déchets de soins à risque infectieux, vérification de présence de légionelles...),
- les cabinets médicaux, les tatoueurs, les établissements recevant du public (vérification de présence d’amiante, contrôle de la qualité des eaux de loisirs, contrôle des niveaux sonores, vérification du risque d’exposition au radon…),
- les particuliers (évaluation de l’insalubrité des logements, les enquêtes menées sur les intoxications par le monoxyde de carbone ou le plomb par exemple),
- les installations techniques publiques ou privées (captages, réservoirs, usines d’eaux embouteillées, …).
Généralement, les principales étapes d’une mission sont les suivantes :
- La définition du périmètre, la composition et le lancement de la mission
- La préparation
- Les investigations (examens des pièces, visite, entretiens…)
- La rédaction du rapport
- La transmission et communication du rapport
En fonction du type de mission et de sa complexité, il faut compter entre 1 mois et 1 an entre la première et la dernière étape.
Les recommandations et prescriptions
A l’issue de son contrôle, la mission établit un rapport qui indique les constats réalisés. Ce rapport est accompagné d’un courrier de la direction générale de l’ARS (lettre d’intention) qui compte-tenu des constats propose des mesures correctives. Ces mesures sont soit des recommandations (propositions de mesures visant à corriger des dysfonctionnements sans référentiel juridique) soit des prescriptions à caractère obligatoire (nécessité de corriger des non-conformité à des référentiels opposables).
La procédure est contradictoire : un délai, allant de quelques jours à quelques semaines selon le degré d’urgence, est donné à l’établissement ou au professionnel inspecté pour faire ses commentaires et signaler les corrections déjà réalisées. A l’issu, une décision est émise actant les mesures à mettre en œuvre en en précisant le délai.
Souvent, l’établissement ou le professionnel, corrige immédiatement certaines de ses pratiques. Au-delà, il doit présenter un plan d’actions.
Dans une situation d’une gravité particulière (mise en danger des usagers), la lettre de décision prend la forme d’une injonction.
Si les prescriptions ou injonctions ne sont pas suivies d’effet, l’ARS peut prononcer une suspension immédiate d’activité, à l’encontre d’un ou plusieurs praticiens, ou de la totalité de l’établissement.
Dans le cadre d’une évaluation, il n’y a pas de procédure contradictoire et seules des recommandations sont émises.
Les sanctions administratives
En dehors des recommandations, des prescriptions et des injonctions d’autres mesures de police administrative peuvent être prononcées, dans le respect des principes du contradictoire et de proportionnalité des sanctions administratives : sanction financière, administration provisoire par un autre gestionnaire, suspension voire cessation d’activité (qui demande de réorienter les personnes accueillies vers d’autres structures similaires).
Les suites judiciaires
Des suites de nature judiciaire, notamment par le signalement au Procureur de la République de tout fait constaté lors du contrôle susceptible de constituer un délit ou un crime (art. 40 du code de procédure pénale). Certains inspecteurs de l’ARS sont habilités à constater des infractions pénales.
Les suites ordinales
Lors du constat de faute de nature disciplinaire ou de suspicion d’état pathologique ou d’insuffisance professionnelle, l’ARS peut saisir l’Ordre professionnel concerné.
Chaque année, la Direction de l’Inspection Contrôle et Evaluation (DICE) de l’ARS établit un programme d’inspection sur la base :
- des orientations décidées au niveau national et reprises au plan régional telle, par exemple, la prise en charge médicamenteuse en EHPAD ;
- des priorités propres à son territoire à partir d’une analyse de risques et de critères de ciblage, en s’appuyant sur la connaissance du terrain de ses délégations territoriales ;
En dehors de ces opérations programmées, l’ARS se mobilise en urgence sur des situations d’une particulière gravité : évènements indésirables graves (EIG), signalements et réclamations sur des risques importants et immédiats pour les patients, établissement ne pouvant plus assurer une activité normale, etc.). Cela peut concerner autant des établissements (hôpitaux, EHPAD, établissements pour personnes handicapées…) que des professionnels individuels.
Outre des effectifs pluridisciplinaires dédiés au sein de la direction de l'ARS, ces missions sont également réalisées par un réseau d’inspecteurs de l’ARS, mobilisables au sein des 10 départements de la région.
Ces équipes sont composées de personnels administratifs, de professionnels de santé (médecins, chirurgiens-dentistes, infirmiers, pharmaciens), d’ingénieurs et de techniciens sanitaires.
Les partenaires* de l’ARS sont étroitement associés aux missions d’inspections-contrôles selon la structure inspectée.
* Conseils départementaux, Direction régionale du service médical de l'Assurance maladie (DRSM), Autorité de Sûreté Nucléaire (ASN), Ordres des professions de santé, etc.
