Retour sur la journée régionale qualité et sécurité des soins 2023

La matinée fut consacrée à la thématique du signalement des évènements indésirables associés aux soins avec un focus sur les évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS). L’ARS est venue faire un rappel sur le circuit de signalement des EIGS et en a profité pour présenter sa procédure de gestion régionale et la façon dont sont gérés les signaux après réception. La SRA Grand Est est ensuite intervenue pour évoquer les dispositifs d’accompagnements des structures pour l’analyse des causes profondes des EIGS. Ces analyses qui doivent être menées de façon collective sont essentielles pour identifier les causes de survenue des EIGS et ainsi mettre en place des actions d’amélioration pour éviter qu’ils ne se reproduisent. Elles permettent ainsi d’apporter des informations et outils pour améliorer et sécuriser la prise en charge des patients.

Une table ronde associant le département qualité et vigilances de l’ARS, la direction de l’inspection contrôle, la SRA Grand Est et des représentants du CHR de Metz-Thionville et de l’EHPAD Simon Bénichou de Nancy a ensuite permis d’échanger sur les freins à la déclaration qui persistent au sein des structures (crainte de la sanction, manque de temps ou de ressources, mobilisation insuffisante de l’encadrement, etc.). A l’inverse, les leviers possibles pour favoriser la déclaration des EIGS (partage d’expérience, critère de certification, exigence réglementaire, etc.) ont également été présentés afin d’alimenter le débat et compléter le sujet.

France Assos Santé Grand Est a rappelé le rôle important des usagers dans le dispositif et les équipes du Centre Hospitalier Intercommunal Nord Ardennes sont venues présenter la manière dont sont impliqués les patients et leurs représentants dans le dispositif de signalement et d’analyse des évènements indésirables.

Enfin, la matinée s’est terminée par la présentation de la manière dont sont valorisés les signalements, des bénéfices tirés de l’analyse des causes des évènements, et de comment sont exploités les retours effectués au niveau des structures d’appui telles que la SRA et l’OMEDIT, et de la Haute Autorité de Santé.

L’après-midi a permis de faire un point d’actualité sur les procédures d’évaluation menées par la Haute Autorité de Santé. Deux ateliers ont ainsi été proposés.

Sur le versant sanitaire, la HAS est venue présenter un bilan et un point d’étape de la procédure de certification des établissements de santé. Cette procédure qui a pour objectif d’apporter une appréciation indépendante sur la qualité et la sécurité des soins dans les établissements est déjà bien engagée et ancrée dans la vie des établissements. En Grand Est, 53 visites de certification ont été réalisées au 12 janvier 2023 et 43 décisions ont été prononcées par la HAS. Les résultats sont à ce stade satisfaisants et au-delà de la moyenne nationale. Durant cet atelier, l’ARS et la SRA ont pu présenter aux professionnels présents, la manière dont les établissements peuvent être suivis et accompagnés en amont et en aval des visites, et le GHT Cœur Grand Est a pu mettre en avant la dynamique engagée à l’échelle de son territoire sur la thématique qualité en présentant son retour d’expérience et l’organisation mise en place pour améliorer et sécuriser la prise en charge des patients. 

Sur le champ médico-social, cette journée fut l’occasion d’engager les échanges et de partager sur la nouvelle procédure d’évaluation externe des ESSMS. Le décret n° 2021-1476 du 12 novembre 2021 relatif au rythme des évaluations de la qualité des ESSMS et son décret modificatif n° 2022-695 du 26 avril 2022 définissent le nouveau cadre réglementaire applicable aux nouvelles évaluations réalisées sur la base du référentiel de la HAS. La procédure d’évaluation externe est aujourd’hui commune à tous les ESSMS avec un référentiel basé sur la personne. L’ARS a exposé le cadre et les enjeux de la réforme et de ce nouveau dispositif puis la SRA a pu présenter aux structures présentes les grandes lignes du nouveau référentiel, les méthodes d’évaluation et les outils disponibles pour se préparer. Le Foyer d’Accueil Médicalisé l’Albatros 08 et l’EHPAD de Foug, tous deux engagés dans la procédure ont pu partager leurs ressentis sur cette démarche, leurs interrogations, les bénéfices de celle-ci et la façon dont ils l’envisagent.

L'identitovigilance est définie comme l'organisation mise en œuvre pour fiabiliser l'identification de l'usager et sécuriser ses données de santé, à toutes les étapes de sa prise en charge. Les référents en identitovigilance de l’ARS et de Pulsy sont venus présenter aux participants les clés et outils pour sécuriser les processus. Les correspondants en identitovigilance du CH de Mont Saint Martin ont profité de la journée pour présenter de manière ludique leur engagement dans la thématique.

En région Grand Est, une cellule régionale d’identitovigilance (CRIV) est en place pour animer le réseau des référents d’identitovigilance et mettre en œuvre la politique définie par le comité consultatif régional d’identitovigilance (CCRIV). Le référent régional en identitovigilance est l’interlocuteur privilégié des établissements pour tout ce qui concerne l’identification du patient.

Un des objectifs de la cellule régionale d’identitovigilance pour l’année 2023 est la consolidation du réseau des référents en identitovigilance. Pour les structures qui ne l’auraient pas encore fait, il est important de se rapprocher de la CRIV pour désigner son référent en identitovigilance.

Pour déclarer votre référent, merci de contacter la CRIV à l’adresse suivante : idv@pulsy.fr

Vidéo Identitovigilance (CH Saint Martin)

La journée régionale a été l’occasion de remettre les prix aux lauréats du concours de la semaine de la sécurité des patients 2022.

La Semaine de sécurité des patients est une campagne annuelle de communication dont l’objectif est de sensibiliser professionnels et usagers aux réalités concrètes des risques en santé et de leur montrer comment chacun peut, par son action individuelle, contribuer à une meilleure sécurité des soins. Elle permet aux acteurs locaux de mettre en avant leurs priorités et leurs projets en matière de sécurisation des prises en charge.

L’édition 2022 de la Semaine de la sécurité des patients a eu pour objectif de sensibiliser à la promotion et à la déclaration des événements indésirables associés aux soins. Le concours SSP 2022 vise à récompenser une structure dans son engagement sur la qualité et la sécurité de la prise en charge du patient et de le faire connaître à l'échelle de la région. Ce concours s’adresse aux professionnels du secteur sanitaire et médico-social.

Pour cette édition, il a été décidé de récompenser les 3 meilleurs dossiers issus du secteur sanitaire et les 3 meilleur dossier issus du secteur médico-social.

Découvrez les lauréats :

Secteur médico-social

• 3ème prix : EHPAD Saint Jacques de Rouffach (2000 euros) : plusieurs actions ont été menées afin de sensibiliser les professionnels à la nécessité de déclarer les EIAS, de les analyser et de partager les retours d’expérience. Actions inspirées du challenge EIGS Forap ;
• 2ème prix : Hôpitaux du Sud 52 (3000 euros) : Photolangage "Les presqu’accidents" ;
• 1er prix : Hôpital du Val du Madon / Mirecourt – pour les actions réalisées sur les EHPAD de Mirecourt et Mattaincourt (4000 euros) : Escape Game : 4 salles / 4 ambiances et le slogan : "Avec les FEI, on parle de nos soucis" ;

Secteur sanitaire

Deux ex-aequo à la troisième place

• 3ème prix : Centre Hospitalier d'Haguenau pour le jeu : les incollables (2000 euros) ;
• 3ème prix : Clinique Saint André de Vandœuvre-lès-Nancy pour le jeu : Cluedo EIGS (2000 euros) ;
• 2ème prix : Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle Pasteur de Troyes pour son action : "Evènements indésirables, qu’est-ce que c’est ? pourquoi déclarer ?" (3000 euros) ;
• 1er prix : Centre Hospitalier Intercommunal Nord Ardennes pour son projet : "Les jeux interservices" (4000 euros).

Retrouvez l’ensemble des projets dans le diaporama ci-dessous.