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Centres de soins non programmés en Grand Est : mieux répondre aux besoins de soins urgents

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Répondre aux besoins des patients pour un mal ne relevant pas de l’urgence vitale mais ne pouvant être ni anticipé, ni retardé dans sa prise en charge : telle est la mission des Centres de soins non programmés, structures de proximité dont le déploiement est fortement soutenu par l’ARS en Grand Est. Le point sur les enjeux, le fonctionnement et les modalités de financement de ces structures.
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Dans un contexte de saturation des services d’urgences et de difficultés de démographie médicale, les Centres de soins non programmés (CSNP) constituent l’une des réponses aux besoins de soins ressentis comme urgents par les patients, en journée. Quatre structures fonctionnent à ce jour dans le Grand Est, parallèlement à l'expérimentation d’autres modalités de prise en charge des soins non programmés (ex : Un médecin 116 117 dans le Bas-Rhin).

En effet, la prise en charge des soins non programmés figure parmi les priorités du Projet régional de santé 2018-2028 de la région Grand Est.

Qu’appelle-t-on Centres de soins non programmés ?

Dans son rapport publié en 2018, Thomas Mesnier définit les soins non programmés comme « ceux devant répondre à une urgence ressentie, mais ne relevant pas médicalement de l’urgence et ne nécessitant pas une prise en charge par les services hospitaliers d’accueil des urgences ».

Les soins non programmés permettent de répondre, durant la plage d'ouverture des cabinets médicaux, aux besoins de soins de la population en proximité, sans mobiliser les services d’urgences lorsque ce n’est pas nécessaire, dans un contexte de démographie médicale tendu (urgentistes, médecins libéraux).

Accessibles de 8h et 20 h en semaine, et le samedi matin, leur organisation se met en place selon différentes modalités visant à fluidifier les parcours des patients (médecine de ville, hôpital).

Les Centres de soins non programmés en région Grand Est

Dans notre région, quatre Centres de soins non programmés accompagnés par l'ARS Grand Est fonctionnent à ce jour :

  • 3 portés par des médecins libéraux :

    • CMSI d’Essey-les-Nancy (Meurthe-et-Moselle),
    • Etablissement aubois de soins immédiats – EASI (Aube),
    • Société de Consultations Inopinées de l’Aube – SCIA (Aube)
  • 1 sur le versant hospitalier : un centre hospitalier de soins non programmés : Thann, adossé au GHRMSA (Mulhouse Sud Alsace - Haut-Rhin).

 

En complément, d'autres projets d'accompagnement de centre sont en cours d'examen par l'ARS : des établissements publics, non autorisés pour un service d’urgence travaillent actuellement à la mise en place d’une organisation ad hoc (3 projets identifiés à ce stade).

Un cadre de déploiement régional clair et adaptable aux spécificités locales

Afin de favoriser le déploiement des CSNP sur la région, l’ARS Grand Est a défini un cadre organisationnel et financier permettant de soutenir les initiatives des acteurs potentiellement concernés.

Ce cadre, commun à l’ensemble des structures, quels qu’en soient les porteurs - médecins libéraux ou établissements de santé - se veut attractif pour les professionnels et vise à garantir la cohérence des modalités de prise en charge des soins non programmés au sein des structures.

L’enjeu est de garantir la réponse aux besoins de soins non programmés, favoriser l’accès à des soins de qualité adaptés aux besoins et mobiliser tous les acteurs (ville/hôpital/médico-social) pour mettre en place des parcours de santé plus fluides.

Pour en savoir plus sur les centres de soins non programmés en région Grand Est, consultez ci-dessous :

  • le cadre d’organisation,
  • les principes de fonctionnement,
  • le soutien financier de l’ARS, aux côtés d’autres acteurs.

Le socle organisationnel en région Grand Est est ainsi défini :

  • une filière graduée de soins : un accès au Centre de soins non programmés (CSNP) régulé par la régulation médicale libérale et CRRA-15 est privilégié ;

  • la prise en charge de tout patient :

    • sans condition d’âge ou de pathologie ;
    • nécessitant des actes de médecine générale, et/ou associés à des actes techniques pour lesquels les patient présentent un état lésionnel et/ou un pronostic fonctionnel jugés stables (avec ou sans acte complémentaire CCMU 1 et 2) ;
    • sans rendez-vous ;
    • sans difficulté particulière de régulation en amont ni d’orientation en aval ;
    • en privilégiant le recours aux outils de télé-conseil ou télé-expertise.

Il n’a pas vocation d’assurer des soins relevant de l’aide médicale urgente tels que définis à l’article L. 6311-1 du CSP. Le CSNP orientera, le cas échéant, les patients des soins urgents vers les structures prévues à cet effet.

  • des ressources humaines spécifiques :

    • médicales libérales (de secteur 1 ou ayant souscrit à l’OPTAM) avec une qualification s’appuyant, par exemple sur un DU soins d’urgence, ainsi qu’une formation à la prise en charge de la petite traumatologie (ex. formation médecin correspondant du SAMU (MCS)). ou médicales salariées (en portage type centre de santé ou via le dispositif « 400 médecins » ou praticiens hospitaliers);

    • paramédicales salariées ou libérales formées à l’orientation des patients (type infirmière d'accueil et d'orientation (IAO)) voire aux soins d’urgences (attestation de formation aux gestes et soins d'urgence (AFGSU)) ;

    • administratives salariées avec la gestion d’une mission de secrétariat et de coordination.

  • un plateau technique adapté :

    • socle CCMU 1 nécessaire au démarrage du centre : électrocardiogramme ; un chariot d’urgences ; pharmacie ; matériel de suture, de méchage ; matériel pour réalisation de contention ; brancards ; matériel de réanimation.

    • l’ARS encourage à investir dans un dispositif de télémédecine (projet de télémédecine chiffré, en lien avec les structures locales (établissements médico-sociaux, CPTS…)

    • accès au plateau technique par des conventionnements qui permettent de garantir la réponse dans un délai compatible avec la prise en charge :

      • biologie sous convention avec un laboratoire ;

      • échographe (vigilance formation nécessaire) ;

      • pharmacie à usage intérieur ;

      • plateau d’imagerie.

Les conditions de fonctionnement minimales sont les suivantes :

  • mutualisation de plages horaires dédiées entre professionnels pour assurer une continuité d'ouverture à minima de 8h à 20 h du lundi au vendredi, et de 8h à 12 h le samedi ;
  • obligation de proposer des tarifs de secteur 1, ainsi que le cas échéant, le tiers payant ; les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés ;
  • disponibilité d’appareils de biologie et d’imagerie sur place ou par le biais de conventionnement avec des laboratoires et des cabinets de radiologie ;
  • inscription territoriale en lien étroit avec les professionnels de santé (médecins, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, pharmacies, etc.), les EHPAD et les Groupements hospitaliers du territoire ; 
  • fonctions de coordination à assurer, notamment avec les médecins traitants des patients du centre ;
  • possibilité d’accueillir des étudiants en stage pour les familiariser avec les soins non programmés.

Les territoires visés en priorité sont ceux connaissant une saturation hospitalière des services d’urgences et une offre ambulatoire insuffisante.

Lorsque le besoin est avéré, l’ARS Grand Est peut proposer un accompagnement financier basé sur la modélisation économique définie au plan régional.

La subvention d’aide au fonctionnement du CSNP n’a pas vocation à financer l’intégralité de la mise en œuvre et du fonctionnement de la structure : d’autres modalités de financements doivent être envisagées (rémunérations à l’acte des professionnels de santé IDE et médecins…). La subvention d’aide au fonctionnement pourra être revue suite à l’évaluation annuelle.

La pérennisation du centre reposera en majorité sur des sources de financements autres que la subvention de l’ARS qui se veut incitative à la mise en place de CSNP. 

Structures portées par les médecins libéraux

Le soutien financier de l’ARS est modulé par le nombre de passages, par l’amplitude des horaires d’ouverture, et tient compte des charges de personnel (temps de coordination, secrétariat).

L’aide, modulable, peut ainsi atteindre jusqu’à 150 000 € la première année, et 130 000 € ensuite.

Incitative, elle permet de compenser les surcoûts liés à l’activité du centre et aux sujétions qui l’accompagnent : accueil de populations au profil fragile, ouverture sur une plage horaire étendue, consommables, besoin fort de coordination avec les structures voisines…

Structures hospitalières

La subvention de l'ARS est calculée selon les mêmes principes que ceux applicables aux CSNP de ville : temps de secrétariat, de coordination médicale et montant forfaitaire pour le matériel.

Le financement des actes médicaux, infirmiers, d'imagerie et de biologie est assuré via la prise en charge financière de l’Assurance Maladie.

Un ajustement au cas par cas des financements est intégré en fonction de la typologie d'activité prise en charge, des horaires, du niveau d'activité (seuil cible compris entre 7200 et 11 900 passages par an).

Le modèle tient compte des plages et des jours d’ouverture. Au-delà du socle de base, des compléments peuvent être calculés en fonction des sujétions particulières imposées à la structure : par ex. maintien d’un fonctionnement malgré une activité très basse ; ouverture élargie de la structure...

Le rapport de Thomas Mesnier publié en 2018, « Assurer le premier accès aux soins - Organiser les soins non programmés dans les territoires » indique que l’augmentation ininterrompue du nombre de passages aux urgences, depuis 20 ans et estimé aujourd’hui à 20.3 millions/an, est due :

  • à un « décalage croissant entre une demande de soins non programmés en hausse et une offre ambulatoire en voie de raréfaction » ;
  • à l’« l’insuffisante information dispensée aux usagers sur la conduite à tenir en cas de problème de santé et la méconnaissance de la fonction exacte du numéro d’appel 15. »

En réponse à cet engorgement des urgences, une des réponses préconisées consiste à développer des structures de soins non programmés, et de rendre plus lisibles les rôles de chacun des acteurs dans la prise en charge des soins non programmés.

Il est proposé d’inscrire le développement des CNSP dans un cadre « général, régulé et incitatif à la mise en place systématique, […], sous l’égide des ARS et des collectivités territoriales ».

Parmi ses recommandations :

  • un conventionnement avec le 15 et le service des urgences des établissements de santé voisins ;
  • l’inscription territoriale de la structure en cohérence avec les autres acteurs de l’offre de soins, en incitant fortement les CSNP à intégrer les projets de CPTS ;
  • la coordination avec les médecins traitants et autre offreurs de soins du CSNP;
  • l’accueil de la population sans critères d’âge ou de pathologie y compris les populations les plus vulnérables ;
  • l’information et la sensibilisation de la population à la présence du centre de soins non programmés sur le territoire et sur les modalités de recours en terme de parcours cible du soin non programmé
  • la réalisation d’une étude d’opportunité - diagnostic territorial - par les promoteurs du projet associant les représentants des établissements de santé voisins (directeur, président de CME …) ainsi que les professionnels libéraux du territoire ;
  • l’harmonisation des conditions de fonctionnement des CSNP et la proposition d’un socle organisationnel régional adaptable aux spécificités locales.